Sebastien Ruiz

Les gens qui viennent me voir pour des problèmes de dos en consultation d’ostéopathie, ont 9 fois sur 10, un manque d’apport en eau ou un manque de sommeil (inférieur à 6 heures en moyenne)…

Je vous conseille ce petit chapitre extrait de “Le livre du Ki”de Koichi Tohei:

Comment dormir profondément.

L’homme, essentiellement, consomme du Ki quand il est éveillé, et reçoit sa ration de Ki de l’univers, quand il dort. Les vêtements, la nourriture, le logis, l’eau et l’air sont nécessaires pour survivre, mais ils ne suffisent pas .l’homme ne peut survivre sans Ki.

Quelle que soit la nourriture qu’il puisse avoir, il ne peut survivre sans sommeil.Quand le cerveau devient calme, le Ki de l’univers circule dans le corps.Grâce à cet apport de ki de l’univers, vous vous éveillez plein d’énergie le matin suivant.

Si le sommeil est superficiel, le cerveau ne reste pas calme et le dessin irrégulier des ondes du cerveau gène la réception du Ki. L’apport de Ki frais est insuffisant pour restaurer la vigueur, quelque soit le temps durant lequel la personne dort. Sa tête est pesante et toute la journée elle se sent gênée et languide. Une vie heureuse devient impossible.

Vous pouvez vivre positivement en vous éveillant vigoureusement et en commençant la journée par une attitude positive.

Un tiers de votre vie est consacrée au sommeil. Beaucoup de gens ne peuvent dormir durant les heures normalement vouée a cette activité. Quand la nuit vient, au lieu d’envisager un sommeil agréable après une rude journée de travail, Ils deviennent déprimés et prennent des pilules pour dormir. Au lieu de relaxer le cerveau naturellement, ces types de drogues le paralysent. Une fois victime de l’habitude de prendre des pilules, vous ne pouvez recevoir votre ration de Ki frais de l’univers. Votre pouvoir vital s’affaiblit et vous tombez malade.

Quand vous êtes malades vous ne pouvez dormir profondément. Vous ne pouvez recevoir un nouvel apport de Ki et la maladie empire. Le meilleur remède pour un patient est de le faire dormir. Il y a longtemps on vous disait :”si vous ne pouvez pas dormir, allez au lit, fermez vos yeux et compter lentement de 1 à 10. Une fois que vous avez fini, recommencez. Vous finirez par vous endormir”.C’est vrai tout le monde peut compter de 1 à 10 sans forcer le cerveau et quand vous comptez lentement, les vagues du cerveau se calment et vous pouvez vous endormir. Les gens dans ces temps-là vivaient simplement et étaient moins accablés par les soucis, aussi cette méthode était efficace. Mais dans les temps modernes, les gens sont plus sensitifs et plus logiques. Ils doutent plus et cette méthode les aides rarement. Que devez-vous faire?

Voici une méthode pour s’endormir à n’importe quel moment.

1. N’essayer pas de dormir. Si vous essayez, la pensée elle-même crée une onde du cerveau. Vous ne pouvez calmer les ondes de votre cerveau quand vous créez de nouveaux dessins. Si vous pensez:”si je ne m’endors pas bientôt, je serai dans un état atroce demain au travail”, vous troublez votre esprit et vous éloignez encore plus le sommeil. Finalement, vous devez dormir. Si vous avez réellement sommeil, vous vous endormirez naturellement. Si vous ne parvenez pas à vous endormir, résolvez-vous après un certain moment à ne pas dormir cette nuit. Cinq jours sans dormir peuvent être fatals….une nuit ne doit pas faire grand mal.

2. Il est pénible de demeurer allongé éveillé dans son lit une nuit entière. c’est une perte de temps aussi utilisez ce temps.

3. Allongez-vous sur le dos et avec vos bras et vos jambes dans une position naturelle. Concentrez vous sur le point (ex : 3ème oeil dans le ventre; tentei en Japonais)

4. Imaginez le sang s’écoulant du point dans le bas de l’abdomen jusqu’a vos orteils. Parce que l’esprit meut le corps, l’afflux du sang aux orteils augmentera réellement. En peu de temps vous ressentirez de la chaleur aux orteils.

5. Quand vous sentirez vos orteils devenirs plus chauds, vous vous endormirez. Quand vous reprendrez conscience, ce sera le matin.

Quand vous étudiez trop, que vous vous faites du souci ou que vous êtes malades, la circulation du sang est gênée et il reste trop de sang dans le cerveau. C’est cause de ce que votre tête est chaude, et vos mains et vos pieds froids. Dans cette situation vous ne pouvez vous endormir. Le sommeil vient seulement quand la circulation est forte dans le corps et que la tête est froide. En pratiquant la méthode qui consiste à envoyer du sang dans les orteils, vous devenez à même d’accroître la circulation à travers le corps. Le sang accumulé dans le cerveau se disperse et les ondes deviennent plus calmes permettant un sommeil profond……..

Dans le même livre vous trouverez, entre autres, les chapitres suivants :

-Comment renforcer l’esprit.

-Comment développer l’intelligence.

-Comment rester calme face aux gens.

-Comment vaincre la maladie.

-Comment rendre votre enfant positif.

-Comment diminuer votre handicap au golf.

-Comment accroître la force sexuelle.

Dormez bien et buvez assez d’eau SVP!

Voici un petit topo sur la prothèse discale, réalisé par Doan CO MINH chirurgien orthopédiste à Orléans.

Soulager les douleurs du rachis de nos patients, semble aujourd’hui réalisable…

Mais les complications et Les problèmes d’ éjaculation rétrograde semble faire peur aux hommes!(réflexion de patients qui hésitent à franchir le cap de l’opération)

Cet article intéressera plus le corps médical ou les gens concernés par la question.

INTERET DE LA PROTHESE DISCALE DANS LES LOMBALGIES CHRONIQUES
Doan CO MINH (Clinique de L’ ARCHETTE, OLIVET)

INTRODUCTION

- L’arthrodèse est le traitement standard chirurgical de la pathologie lombaire dégénérative.

- Inconvénients de l’arthrodèse.

- La prothèse discale est l’ alternative à l’ arthrodèse en préservant la mobilité du segment rachidien et les étages adjacents.

CAUSES DE LA LOMBALGIE D’ ORIGINE
DEGENERATIVE

- Les lésions du disque intervertébral

- Les lésions des articulaires postérieures

- L’ atteinte des racines

- L’ atteinte des muscles et ligaments

- L’ articulation sacro-iliaque

OBJECTIFS DU TRAITEMENT PAR ARTHROPLASTIE

- Résection du disque pathologique responsable de la douleur

- Restauration de la hauteur discale

- Décompression radiculaire et des facettes articulaires

- Stabilisation du segment intervertébral

- Restaurer la biomécanique normale du rachis lombaire

- Conserver la mobilité et protéger les étages adjacents

LES PROTHESES DISCALES

- 5 Prothèses discales lombaires sur le marché:

- SB Charité (1984)

- Prodisc L (1989)

- Maverik disc (2003)

- Flexicore disc (2003)

- Mobidisc (2005)

Approbation de la FDA pour SB Charité (en 2004) et Prodisc L (en 2006)

SB Charité

- En 1984, implantation de la première prothèse discale , la SB Charité (DEPUY spine) par Schellnack et Buttner-Janz en Allemagne.

- Prothèse non contrainte avec 2 plateaux en CoCrMo et d’ un noyau en polyéthylène biconvexe.

- Recul moyen de plus de 17ans.

- Plus de 10000 implants posés dans le monde.

Prodisc L

- Prodisc L (Synthes) conçu en 1989 par Dr Marnay à Montpellier.

- Prothèse semi contrainte, 2 plateaux (CoCrMo) et un noyau en polyéthylène (UHMWPE).

- Plus de 11 ans de recul

- Plus de 10000 implants posés dans le monde.

Maverik disc

- La Maverik disc ( Medtronic) conçu en 2003

- Prothèse semi contrainte avec 2 plateaux en metal, système de rotule.

- Plus d’1 an de recul

Flexicore disc

- Flexicore disc (Stryker) conçu en 2003.

- Prothèse semi contrainte, 2 plateaux en metal, système de rotule.

- En cours d’étude.

Mobidisc

- Mobidisc (LDR) conçu en 2005.

- Prothèse non contrainte, 2 plateaux et un noyau en polyéthylène.

- En cours d’étude.

INDICATIONS DES PROTHESES DISCALES

- Lombalgie chronique résistant au traitement conservateur pendant plus de 6 mois.

- Lombalgie liée essentiellement à une discopathie dégénérative prouvée par:

- IRM (signe de MODIC 1)

- SCANNER (absence d’arthrose des articulaires postérieures)

- DISCOGRAPHIE ( reproduction de la douleur lombaire à l’injection discale)

- Age compris entre 18 ANS et 60 ANS

- Douleur lombaire prédominant par rapport à la radiculalgie.

- Score d’ OSWESTRY > 40% et VAS >40 mm

- Syndrome postdiscectomie.

CONTRE-INDICATIONS

- Critères d’exclusion généraux:

- Pathologie cardiovasculaire, respiratoire, diabète, insuffisance hépatique, cancer.

- Spondylodiscite ou signes d’ infection générale

- Grossesse

- Obésité

- ATCD de chirurgie abdominale majeure

- Toxicomanie

- Ostéoporose et ostéopénie (ostéodensitométrie)

- Critères d’exclusion spécifiques:

- Déformation du rachis ( scoliose, cyphose)

- Spondylolisthésis

- Hernie discale exclue

- Canal lombaire étroit

- Fracture ou tumeur du rachis

- Arthrose des articulaires postérieures.

- Absence d’éléments vertébraux postérieurs stabilisateurs du rachis ( après laminarthrectomie)

TECHNIQUE CHIRURGICALE

- Protocole chirurgical

- Installation du patient

- Voie d’ abord rétropéritonéale

- Lever précoce sans corset

RESULTATS DES PROTHESES DISCALES

- SB Charité:

- 1996, Cinnoti et al rapportent 69% de bons et excellents résultats avec un recul de 5 ans.

- 2006, Lemaire rapporte 90% d’excellents et bons résultats chez 107 patients après 10 ans de recul.

- Prodisc L:

- 2005, Marnay rapporte 79% d’ excellents et très bons résultats chez 64 patients avec un recul de 7 à 11 ans.

- 2005, Bertagnoli rapporte 93% d’ excellents et bons résultats chez 142 patients ( étude prospective sur 2 ans).

- 2006, 100% d’excellents et bons résultats chez 17 patients avec un recul de 17 mois ( série personnelle au CHU de Montpellier)

- Conservation de la mobilité à moyen terme du segment prothésé et absence de dégénérescence des étages adjacents (Huang, Mac Afee, Lemaire)

- Maverik disc:

- 2005, Lehuec rapporte 75% d’ excellents et bons résultats chez 64 patients sur une étude prospective de 2 ans.

- Pour la Flexicore et la Mobidisc, les études sont en cours.

- Etudes comparatives entre prothèse et arhrodèse:

- Guyer (2004): SB Charité 100/ 44 fusions

- Mac Afee (2003): SB Charité 41/ 19 fusions

- Zigler (2004): Prodisc 53/ 23 fusions

- Delamater (2003): Prodisc 35/ 18 fusions

- Résultats comparables à moyen terme dans les 2 groupes mais récupération plus rapide avec les prothèses

COMPLICATIONS

- Les séries rapportent 10% à 18% de complications en rapport avec la voie d’abord:

- Complications vasculaires

- Éjaculation rétrograde (CECOS)

- Pour la SB Charité: moins de 5% de descellement ou de luxation de polyéthylène sont décrits.

- Pas de descellement ni de luxation pour la Prodisc

- Pas d’infection post-opératoire

CONCLUSION

- Traitement efficace pour la discopathie dégénérative lombaire.

- Conservation de la mobilité et protection des étages adjacents.

- Extension de l’indication chirurgicale pour les patients ayant un syndrome postdiscectomie sur un ou plusieurs étages ou une discopathie adjacente à une arthrodèse.

Après avoir longtemps cherché et essayé des crèmes ou gels de massage, j’ai enfin trouvé ce qu’il me faut,pour masser et soulager mes patients (le dos, les mains, les genoux, les chevilles, les cuisses…)
Voici la présentation de ma gamme de crèmes gels de massages KinéQi.

C’est la crème que j’utilise au cabinet pour masser mes patients et que j’utilise en cataplasme (enveloppé dans du cellophane pendant 2 heures).
J’utilise les cataplasmes sur les oedèmes et gonflements articulaires suite à des chocs ou entorses (cheville, main, coude principalement)…
Dernièrement une consoeur s’est fait une entorse de cheville et la cheville a rapidement dégonflée après le cataplasme (probablement grâce à la quantité importante d’arnica que contient ma crème gel).
Les Gels Crèmes KinéQi ont été conçut grâce à la collaboration étroite d’un laboratoire et d’un kinésithérapeute à la recherche d’un produit de qualité avec une concentration suffisante en plantes (Arnica 15%, Harpagophytum 15%…)
Pouquoi kinéQi :
Le Qi est le nom donné à l’énergie qui circule dans les méridiens de médecine chinoise et d’acupuncture… Donc vous comprenez l’association de Kiné et du Qi.
Une concentration importante en plantes associé à un bon massage favorise probablement la libre circulation de l’énergie (Qi) dans le corps et donc elle favorise le bien être et la bonne santé.

le Qi (Chine) ou Ki (Japon)
KinéQi feu 125ml
Photo flacon de gel de massage non contractuelle
Massage antalgique, produit chauffant à l’arnica et l’harpagophytum (plus ou moins d’effet chaud selon les peaux, et action retard entre 5 min et 30 min).
Idéal pour le massage des membres inférieurs. (Ne pas trop rajouter de gel car peut beaucoup chauffer et faire rougir la peau 30 min plus tard). Douleur liée à l’arthrose
Récupération contractures, courbature.
Formule:
Harpagophytum Arnica Paraffinum Parahydroxybenzoate de méthyle-salicylate de methyle-red color
KinéQi Terre 125 ml
Photo flacon de gel de massage non contractuelle
Massage antalgique, à l’arnica et l’harpagophytum
Idéal pour le massage prolongé du dos et des cervicales, Chocs, entorse de cheville, bleus, bobos…
Récupération contractures, courbatures. Douleur liée à l’arthrose.
Pas d’effet froid (parfois l’effet est légèrement frais), ni chaud.
Formule:
Harpagophytum Arnica Paraffinum Camphor…
KinéQi Glace 125 ml
Massage antalgique, cryogénique à l’arnica et l’harpagophytum (plus ou moins d’effet froid selon les peaux, et action retard entre 5 min et 30 min).
Idéal pour les Chocs, entorses de cheville (KinéQi glace plus compression par bande auto adhésive), bleus, bobos… Douleur liée à l’arthrose.
Récupération contractures, courbatures.
Formule:
Harpagophytum Arnica Camphor Menthol…
Précaution d’usage :
- Se laver les mains après chaque usage et ne pas mettre en contact avec les yeux et les muqueuses, ne pas avaler.
- Ne pas trop rajouter de crème d’un coup car le pouvoir glissant de ce produit suffit pour masser assez longtemps en appliquant une simple noisette.
- Masser de 5 à 10 min jusqu’à pénétration du produit.
- Ne pas laisser à la porté des enfants.

Voici juste un petit rappel en image de ce que peut faire une lésion par arme à feu, alors un petit conseil évitez de jouer avec, car cela peut être très dangereux !!!

Âmes sensibles s’abstenir…

Voici un travail intéressant du chirurgien orthopédiste Fontes Olivier de Montpellier sur les prothèses de hanche, qui deviendra probablement un sujet d’actualité avec le papy boom. En effet celui-ci commence tout juste et provoque une migration importante de personne du nord de la France (Paris, Lille, Anglais, Allemand) vers le sud et notamment vers Montpellier, probablement en partie à cause du soleil, de la mer et du bon vivre !!

En effet une ancienne Parisienne me disait : ici on n’a pas besoin de prendre de vacances car on a toujours l’impression d’y être…

Mais revenons à notre sujet. Les prothèses de hanche sont aujourd’hui un soulagement pour les personnes qui souffraient d’arthrose de hanche avec des douleurs très invalidantes. Une patiente me disait qu’elle avait vécu son opération comme une renaissance car elle pouvait à nouveau marcher, faire ses tâches quotidiennes, s’occuper de ses petits enfants….

De plus, la rééducation est très simple et donne de très bons résultats dans la plupart des cas, mais il faut rester vigilant en évitant certains gestes qui peuvent luxer la prothèse (Ces mouvements luxants doivent être appris et maîtrisés pendant la rééducation avec le kinésithérapeute; en général on distribue dés le lendemain à l’hôpital, une fiche explicative des mouvements à éviter)

Le Travail qui est exposé par Olivier Fontes(Chirurgien Orthopédiste CHU Montpellier) dans la suite de cet article, intéressera en premier lieu, les Chirurgiens, les Médecins, les Kinésithérapeutes, les Ostéopathes,et peut être certains patients curieux !

La prothèse de hanche modulaire sans ciment ANCA-FIT :

Etude rétrospective de l’implant fémoral de 88 prothèses totales de hanche avec un recul moyen de 5 ans.

O.Fontés- D.CoMinh - Ph.Maury

Service d’orthopédie 1, Hôpital Lapeyronie .CHU Montpellier

Abstract :

Nous avons étudié de façon rétrospective les résultats de l’implant fémoral anatomique à col modulaire recouvert d’hydroxyapatite ANCA FIT, au cours de 88 prothèses totales de hanche, réalisées chez des patients jeunes et actifs, sur une période de 4 ans de janvier 1996 à décembre 1999 avec un recul moyen de 69 mois (extrême de 36 à 84 mois).Cette tige a été utilisée avec des cotyles divers dont une majorité de cotyles TMF sans ciment.

Il s’agissait dans tous les cas de primo implantations prothétiques. Parmi les 102 dossiers de patients opérés pendant cette période, 74 ont été revus (72,6%), 3 ont été repris avant la révision (2,9%), 23 patients ont été perdus de vue (22,54%) et 2 étaient décédés (1,96%).

Il s’agissait de 53 hommes (68,53%) et de 24 femmes (31,17%), il existait 11 cas bilatéraux et 42 hanches droites et 46 hanches gauches.

L’étiologie était une coxarthrose dans 56,8%des cas, une nécrose aseptique de la tête fémorale dans 28,4% des cas, une luxation congénitale de hanche dans 11,4% des cas, une coxite rhumatismale dans 2,3% des cas et une cause traumatique dans 1,4% des cas.

Les résultats cliniques à la révision sont bons avec un score global PMA moyen de 16,9 points sur 18 et un gain moyen de score PMA de 7,06 points avec 82,7% d’excellents et de bons résultats; le score global HHS moyen est de 94,8 points sur 100 avec un gain de score moyen de 48,11 points avec 90,8% d’excellents et de bons résultats.

Les résultats radiographiques à la révision sont satisfaisants avec 100% de réhabitation suspectée ou confirmée selon le score de Engh-Massin, un score ARA fémoral bon et excellent dans 76,5% des cas.

Cette étude a montré une usure annuelle moyenne de 0,28mm/an pour les couples de frottement métal polyéthylène, avec une ostéolyse cotyloïdienne moyenne et sévère dans 6 cas et aucun cas d’ostéolyse distale de la tige fémorale.

Nous n’avons retrouvé aucun cas d’échec mécanique de la tige fémorale à moyen terme malgré une usure annuelle moyenne élevée du polyéthylène,ce qui confirme le rôle de barrière aux débris d’usure joué par le revêtement circonférentiel d’hydroxyapatite au niveau fémoral.

Nous avons eu 1 cas d’infection profonde sur une hanche déjà opérée deux fois. Une luxation s’est produite dans 1 cas. Une fissure peropératoire du calcar s’est produite dans 21,6% des cas, ostéosynthésée de principe par une vis dans tous les cas, elles n’ont eu aucune répercussion clinique ni radiographique. Avec 1 cas de douleur de cuisse et aucun cas de « stress shielding » nos résultats sont comparables à ceux de la littérature.

La modularité du col a contribué à stabiliser la prothèse, à équilibrer les rotations, à restituer une isolongueur de membre inférieur et à reconstruire l’anatomie de la hanche. Elle a résolue une instabilité antérieure de hanche en allongeant le col, simplifiant le geste de reprise.

L’ensemble de ces résultats est satisfaisant à moyen terme et permet de valider l’utilisation de la tige fémorale modulaire ANCA FIT recouverte d’hydroxyapatite dans les primo implantations prothétiques chez des patients jeunes. Ces résultats doivent être confirmés à long terme.

L’arthroplastie totale de hanche est devenue une des principales activités des services d’orthopédie. Son utilité et la qualité des résultats sont unanimement reconnues.

Cet essor s’explique principalement par le vieillissement de la population et par le refus justifié de considérer la souffrance comme une fatalité. L’époque actuelle réclame en effet un plus haut niveau de soin et une plus grande liberté de mouvement.

Un groupe de patient pose un problème particulier au chirurgien réalisant une arthroplastie totale de hanche, il s’agit des patients jeunes à espérance de vie élevée où celui-ci est confronté au problème de longévité de l’implant et de conservation du capital osseux dans le cas où une reprise de la prothèse serait nécessaire.

Malgré les progrès des techniques de cimentation, les prothèses cimentées chez les patients jeunes comportent un taux élevé d’échec (8, 11, 12, 13, 14, 23, 25,42), avec des taux de descellements aseptiques élevés tant au niveau fémoral qu’acétabulaire (entre 0 et 51%). Il en est de même avec les prothèses sans ciment à effet de surface poreux (24,36).

Les tiges fémorales recouvertes d’hydroxyapatite semblent donner, dans les différentes séries de la littérature, des résultats satisfaisants à moyen terme et long terme.

L’expérience des tiges fémorales sans ciment dans le service n’est pas nouvelle, en effet au début des années 80, les prothèses totales de hanche de première intention utilisées dans le service d’orthopédie 1 du Professeur Jacques VIDAL à Montpellier étaient des prothèses sans ciment à appui horizontal de LORD avec un revêtement madréporique.

Puis à partir de1984, c’est la prothèse anatomique PCA (Porous Coat Anatomic) sans ciment qui a été utilisée dans le service chez les sujets jeunes et actifs.

Tige PCA

Les douleurs de cuisse chez certains patients et la trop grande ostéointégration des ces prothèses faisait craindre de grandes difficultés d’extraction en cas de reprise, et ont contribué à l’abandon de la prothèse de LORD, pour la P.C.A, sans que les résultats des prothèses de LORD implantées dans le service soient mauvais.

Les problèmes rencontrés avec l’utilisation de la tige P.C.A étaient notamment des ostéolyses dans la partie proximale du fémur, en rapport avec les débris d’usure de polyéthylène, ce qui nous a amené à abandonner ce type d’implant pour revenir à des tiges fémorales cimentées en 1986.

Parallèlement, le professeur VIDAL développe le concept de col modulaire sur ses prothèses cimentées, avec la collaboration de la société Cremascoli. Il développe deux gammes de tiges fémorales cimentées avec une modularité tête et col, la première (JVC 1) est une tige droite à collerette et la seconde (JVC 2) est une tige cimentée à appui trochantéro-diaphysaire avec deux tailles de massif différents permettant son utilisation dans la chirurgie arthroplastique de première intention et dans la chirurgie de reprise.Ces prothèses sont encore utilisées dans le service, elles ont été évaluées dans les thèses de Frédéric GAUTIER et Stéphane DIDELOT (21,29). Ces travaux et les différents problèmes concernant les prothèses cimentées chez les patients jeunes et actifs, nous ont amené à développer un implant sans ciment ayant les avantages de la modularité du col.

Parallèlement, en 1987, la société Cremascoli, mis sur le marché une tige fémorale anatomique en alliage de titane, à col fixe, revêtue dans sa partie proximale d’un macro billage de titane associé à un revêtement d’hydroxyapatite non circonférentiel : La prothèse G.S.P. Cette tige fémorale a été conçue par le professeur TONI de Bologne (Italie).

Tige GSP

Au début des années 1990, le revêtement circonférentiel d’hydroxyapatite se développa, avec notamment le développement des prothèses ABG.

Fort de l’expérience du service d’un côté, avec les tiges à cols modulaires et les tiges anatomiques sans ciment P.C.A, et de l’expérience italienne des tiges sans ciment G.S.P de l’autre, un groupe de travail dirigé par le Professeur Philippe MAURY et le Professeur Aldo TONI, mit au point une prothèse totale de hanche sans ciment, avec une tige fémorale anatomique recouverte d’hydroxyapatite dans son tiers proximal et un col modulaire.

La tige fémorale ANCA-FIT a commencé à être mise en place dans le service d’Orthopédie 1 du CHU Lapeyronie en 1996. Les autres prothèses cimentées à col modulaire du service (prothèses JVC 1 et prothèses trochantéro-diaphysaires JVC 2) ont continué à être utilisées.Il nous a semblé intéressant d’étudier le devenir de la première série de prothèses ANCA FIT et d’en étudier les résultats cliniques et radiographiques à moyen terme.

Technorati tags: prothèse hanche

Tige ANCA

Matériel et méthode

Nous avons étudié une série de 88 prothèses totales de hanche ayant un composant fémoral non cimenté ANCA FIT chez 77 patients opérés de 1996 à 1999 dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique 1 du CHU de Montpellier, avec un recul moyen de 69 mois, par 8 chirurgiens orthopédistes seniors.

L’age moyen des patients est de 52,6 ans pour des extrêmes de 29 à 69 ans (médiane à 52 ans). Il existe une majorité d’hommes 53 (68.83 %) pour 24 femmes (31.17 %). Il s’agit de 42 hanches droites pour 46 hanches gauches ; il existe 11 cas bilatéraux. Selon la classification de Charnley 39 patients sont classés Charnley A (44.3 %) ,42 Charnley B (47.7%) et 7 Charnley C (8 %).

Les poids et taille moyens des patients sont respectivement de 77,01 kg et 170,77 cm. L’index de masse corporelle (BMI) moyen est de 26,28. 30 patients ont un BMI normal, 32 patients présentent une surcharge pondérale, et 12 sont considérés comme obèses. L’étiologie est une coxarthrose primitive dans 56,8 % des cas, une nécrose aseptique de la tête fémorale dans 28,4% des cas, une coxarthrose sur séquelles de luxation congénitale de hanche dans 11,4 % des cas, une coxite rhumatismale dans 2,3 %et une cause traumatique dans 1,4 % des cas (fracture du col fémoral).

Recueil des données per opératoires

Pour tous les patients nous avons recherché dans les comptes rendus opératoires la taille des implants fémoraux et acétabulaires utilisés ainsi que les type de cols modulaires et de têtes posés.

Technique chirurgicale

Toutes les interventions se sont déroulées dans une salle à flux laminaire : enceinte de Charnley ou plafonnier de Joubert.

L’installation du patient a toujours été réalisée par le chirurgien, en décubitus latéral strict, grâce à un appui postérieur sacré et un appui antérieur pubien.

La voie d’abord utilisée pour l’implantation prothétique a toujours été une voie d’abord postéro -externe.

Rééducation

La reprise de l’appui s’est effectuée, de principe, à la troisième semaine post-opératoire, sur une période de quinze jours, pour 75 patients.

Pendant les trois premières semaines, un appui partiel à 5-10 kilogrammes était autorisé afin de favoriser la fixation secondaire de l’implant.

Toutes les hanches ont été mobilisées à J+1 sur arthromoteur de hanche, jusqu’à la sortie en centre de rééducation.

Evaluation clinique

La fiche d’évaluation clinique du patient est remplie en préopératoire et lors de la révision du malade. Cette fiche permet d’utiliser deux classifications, la classification Postel-Merle d’Aubigné et la classification Harris Hip score.

Evaluation radiographique :

Nous avons calculé pour tous les patients les scores de Engh-Massin et les scores ARA fémoral et cotyloïdien sur les clichés du bassin de face et de la hanche prothétique de face et de profil, à la révision.

Pour calculer ces scores nous avons recherché sur les clichés radiographiques à la révision l’existence de : lignes réactives à l’interface poreux et non poreux, d’ossifications endostées, de piédestal stable ou instable, d’épaississement cortical, d’atrophie du calcar, d’ostéolyse et nous avons mesuré la migration de la tige fémorale.

Nous avons aussi mesuré l’usure du polyéthylène, par la méthode de Charnley.

Analyse statistique :

L‘analyse statistique a été effectuée en collaboration avec le Département d’Information Médicale (DIM) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Montpellier à l’aide du logiciel SAS, V 8.2.

Résultats

Parmi les 102 dossiers de prothèses totales de hanche ANCA FIT non cimentées implantées entre le 1 janvier 1996 et le 31 décembre 1999, 74 ont été revus cliniquement, 3 prothèses ont été reprises chirurgicalement:

74 patients (72,6 %) ont été revus sur une période allant de janvier 2003 à décembre 2003 dont 11 avaient une prothèse bilatérale, soit 85 prothèses totales de hanche. 3 patients (2,9%) ont eu une reprise de l’arthroplastie de hanche avec changement de l’implant fémoral avant la révision. 2 patients (1.9%) sont décédés.23 patients (22.6%) n’ont pas répondu aux convocations ou n’ont pas voulu se déplacer.

Au total nous avons étudié le résultat de 88 prothèses totales de hanche.

Les étiologies : Coxarthrose : 50 cas (56.8 %), dont 30 cas de coxarthroses primitives et 20 cas de coxarthroses secondaires. Nécrose aseptique de la tête fémorale : 25 cas (28,4%). LCH 10 cas (11,4%). 2 cas de coxite rhumatismale (2,3%) et 1 cas de fracture du col fémoral (1,4%).

La répartition de la configuration des cônes modulaires est la suivante :24 cônes antéversés de 8°. (27,3 %),10 cônes rétroversés de 8°. (13, 4 %),1 cône rétroversé de 15°. (1,4 %) (Sur LCH avec antéversion exagérée du col fémoral),32 cônes droits. (36,4 %),20 cônes latéralisés. (22,7 %),1 cône varisé. (1,4 %).

Les gestes associés lors du temps fémoral ont été : 2 cas d’ablation de matériel d’ostéosynthèse du fémur (lame plaque) pour ostéotomie de valgisation ancienne.1 cas d’ablation d’un ostéome de hanche secondaire un polytraumatisme ancien avec luxation traumatique de hanche avec fracture de la paroi postérieure du cotyle ostéosynthésée.1 cas d’ostéosynthèse par haubannage cerclage avec autogreffe cortico-spongieuse du grand trochanter pour cure d’une pseudarthrose du grand trochanter séquelle d’un traumatisme.

Nous avions 73 cotyles non cimentés et 15 cotyles cimentés, avec comme couple de friction : 63 cas de métal –polyéthylène, 21 cas de métal-métal et 4 cas d’alumine-alumine.

Résultats cliniques

Le score PMA total moyen en pré opératoire est de 9.84 points sur 18 (Extrême de 4 à 18 points).Il y a 1 excellent résultat (fracture du col), aucun bon et 98 .7% des patients ont un PMA global classé mauvais ou moyen avec un score inférieur à 15 points.

Au dernier recul, 82.7% des prothèses ont un bon ou excellent résultat avec un score total supérieur à 14.Le score PMA total moyen est de 16.9 points sur 18 (extrêmes de 9 à 18points).Ainsi le gain moyen sur le score PMA est de 7.06 points.

Le score de Harris ou HHS suit la même évolution que le score PMA . Le score moyen est de 46,69 points sur 100 en préopératoire (extrêmes à 11 et 100(fracture du col)).Au dernier recul, 90,8% des prothèses ont un bon ou excellent résultat avec un score HHS supérieur à 79 points sur 100.Le score moyen à la révision est de 94,8 points avec des extrêmes à 38 et 100 points, ainsi le gain total est de 48,11 points.

Tableau 2: Gain score HHS total en fonction des étiologies.

Il n’a pas été mis en évidence de différence significative (p>0.05) entre les différents groupes principaux d’étiologies (arthrose, nécrose, LCH, rhumatismale et traumatique). Ceci peut s’expliquer par le faible nombre de cas de certains groupes (LCH=10 cas, Rhumatismale= 2, traumatique=1).Il n’a pas non plus été mis en évidence de différence significative (p>0.05), entre les coxarthroses primitives et nécroses idiopathique et les arthroses et nécroses post traumatique, cela peut s’expliquer par le faible nombre de cas des causes post traumatiques (14 cas).

Les mêmes constatations ont été faites avec le score HHS total.

Résultats radiographiques

Implant fémoral :

Nous avons mesuré sur le cliché de bassin de face, en post opératoire immédiat et à la révision, l’index de varisation selon la méthode de Dambreville.

En post opératoire immédiat il existe sur les 88 clichés de prothèses totales de hanche : 72 tiges en position neutre. (81,8%),15 tiges en varus. (17%),1 tige en valgus. (1,2%)

A la révision, sur les 85 clichés de prothèse de hanche, il existe : 66 tiges en position neutre. (77 ,7%),18 tiges en varus. (21,2%),1 tiges en valgus. (1,1%)

Nous avons retrouvé 3 cas de varisation secondaire de la tige fémorale, sans enfoncement de la prothèse.

Une hypertrophie corticale a été retrouvée dans 31% des cas sur les radiographie à la révision soit 27 cas. Il existe :10 cas d’épaississement localisé en zone 3 de Gruen, 10 cas d’épaississement global,7 cas d’épaississement localisé en zones 5 de Gruen .

Nous n’avons jamais retrouvé d’atrophie corticale ni de « stress shielding ».

Hypertrophie corticale zone 5

Un piédestal au niveau de la pointe de l’implant fémoral a été retrouvé dans 29 cas (34,11 %). Il faut différencier le piédestal stable du piédestal instable car leur interprétation est différente, nous avons retrouvé :26 cas de piédestal stable. (30,6 %) et 3 cas de piédestal instable. (3,5 %)

Piédestal stable Piédestal instable

On a considéré qu’il existe 3 types principaux de remodelage du calcar :Atrophie partielle (< 5mm),Atrophie majeure (>5mm),Hypertrophie du calcar.

A la révision, on dénombrait : 13 cas d’atrophies partielles (15,3%),2 cas d’atrophies majeures (2,35%),on ne dénombrait aucun cas d’hypertrophie du calcar.

Ostéolyse du calcar

Si l’on considère la migration de la tige fémorale, nous avons retrouvé au dernier recul : 81 cas où la tige est restée immobile sur les différents clichés soit 95, 3% des cas, 4 cas de migration modérée de la tige fémorale soit 4,7% des cas, aucun cas de migration sévère de la tige fémorale.

Parmi les 4 cas de migration/recalage modérés de la tige fémorale on retrouve :1 cas de recalage précoce avant le 3^ème mois post opératoire, qui n’a pas évolué par la suite soit 1,15% de la série et 3 cas de varisation secondaire soit 3,5% de la série.

Les ostéolyses et cavitations retrouvées sur les radiographies des prothèses totales de hanche à la révision ont été évaluées en fonction de leur topographie selon les zones de GRUEN. Nous avons différencié les ostéolyses et cavitations modérées stables et les ostéolyses expansives, étendues ou multifocales.

Sur les radiographies au dernier recul, il existait : 84,7% de tiges fémorales sans aucune ostéolyse ou cavitation soit 72 cas. 12,9% de cavitation isolée du calcar (en zone 7b de GRUEN sur de face et 14 c sur les profils) soit 11 cas. 2,4% d’ostéolyse proximale limitée aux zones 7b et 1a, 1b de GRUEN de face et 14c, 14b et 8a, 8b de profil, soit 2 cas.

Nous n’avons retrouvé aucune ostéolyse ni étendue ni expansive ni multifocale, ne dépassant les zones 1b et 7b de GRUEN de face et 8b, 14b de profil, dans toute la série à la révision.

Les ossifications péri-prothétiques ont été évaluées selon la classification de BROOKER (4). A la révision on retrouvait : Stade 0 (aucune) : 77,6% soit 66 cas. Stade 1 (Légère) : 16,5% soit 14 cas. Stade 2 (Moyenne) : 5,9% soit 5 cas. Stade 3 (Sévère) : Aucun cas. Stade 4 (Pont osseux) : Aucun cas.

Implant cotyloïdien :

Nous avons mesuré sur la radiographie du bassin de face au dernier recul, l’ angulation du cotyle par rapport à l’horizontale en prenant comme référence la ligne joignant les 2 « U » radiologiques.

Nous avons considéré comme : Positionnement idéal : une angulation du cotyle comprise entre 40° et 50°. Cotyle vertical : Si l’angulation >50°. Cotyle horizontal : Si l’angulation < 40°.

La valeur moyenne de l’angulation du cotyle sur 85 radiographies analysées est de 44,49° avec des extrêmes de 30° à 62° (écart-type =5,72).

Il existait : 68 cotyles avec un bon positionnement soit 80% des cas. 9 cotyles horizontaux soit 10,6% des cas.

8 cotyles verticaux soit 9,4% des cas.

Pour cette étude nous avons mesuré l’usure linéaire de l’insert cotyloïdien sur le cliché du bassin de face au dernier recul, selon la méthode de CHARNLEY.Sur les 61 radiographies de cotyle en polyéthylène analysées, l’usure moyenne en millimètre était de : 1,62 mm avec des extrêmes de 0 à 13 mm, au recul moyen de 69 mois, soit une usure annuelle moyenne de 0,28mm par an (extrêmes de 0 à 2,27mm/an). En ce qui concerne les couples de frottement métal- métal et alumine-alumine l’usure n’était pas mesurable.

Nous avons recherché sur les radiographies des prothèses totales de hanches au dernier recul, l’existence d’ostéolyse autour du cotyle, et nous les avons répertoriées selon la classification de De Lee et Charnley.

Ainsi, sur les 73 cotyles non cimentés, il existe à la révision : 50 cotyles sans ostéolyses, soit 68,5% des cas.

16 cas d’ostéolyses en zone 1, soit 21,9% des cas.1 cas d’ostéolyses périphériques (zone 1,2 et 3), soit 1,4% des cas.4 cas d’ostéolyses moyennes, soit 5,8% des cas.2 cas d’ostéolyses sévères, soit 2,7% des cas.

Parmi les 12 cotyles cimentés, il n’existe aucun cas d’ostéolyse.

L’analyse radiologique a été réalisée avec le score Engh-Massin et le score ARA ( Agora Roentgenographic Assessment) du groupe AGORA (Apatite Group for Orthopaedic Reseach in Arthroplasties) à partir de l’analyse d’une radiographie du bassin de face. Ces scores ont été établis à la révision. Nous avons analysé 85 radiographies avec un recul moyen de 69 mois.

A la révision, sur les 85 prothèses selon le score de Engh-Massin : aucune tige fémorale n’a été considérée comme instable, il n’existe aucun cas d’encapsulation fibreuse. Une réhabitation osseuse est suspectée dans 11 cas (12,9%) et confirmée dans 74 cas (87,1%).

Le score de ARA du groupe AGORA étudie séparément l’implant fémoral et l’implant acétabulaire des prothèses non cimentées. On obtient donc un score ARA fémur et un score ARA cotyle chacun étant côté sur 6 points. A partir des 85 dossiers radiographiques revus, le score ARA fémoral a été bon ou excellent dans 76,5% des cas soit 65 prothèses, nous avons observé un mauvais résultat radiographique dans 10,6% des cas soit 9 implants fémoraux et un résultat moyen dans 12,9 % des cas soit 11 implants fémoraux.

Le score ARA cotyle a pu être calculé dans les 73 cotyles non cimentés. Le score a été bon ou excellent dans 67,12% des cas soit 49 cotyles, mauvais dans 17,81% des cas soit 13 cotyles et moyen dans 15,07% des cas soit 11 cotyles.

Si l’on analyse comparativement ces deux scores qui évaluent la qualité de la repousse osseuse au contact des implants et déterminent leur fixation et leur stabilité, nous observons une bonne corrélation entre les scores de Engh-Massin et ARA fémur (p<0,01) alors que ce n’est pas le cas entre le score de Engh-Massin et le score ARA cotyle (p>0,05). Cette différence s’explique : le score de Engh-Massin évalue principalement la fixation et la stabilité de l’implant fémoral et l’usure du polyéthylène entre dans le score de ARA et pas dans celui de Engh-Massin.

Il n’a pas été mis en évidence de corrélation statistiquement significative entre les résultats des scores radiologiques et les variables étiologies, poids, âge et classification de Charnley.

Complications

Complications per opératoires :

À partir de la série complète de 88 prothèses totales de hanche nous avons observé la survenue de 23 complications per opératoires :

-19 fissures du calcar, toutes ont été ostéosynthèsées par une vis 3,5 et l’appui a été repris à la troisième semaine postopératoire.

-1 cas de fissuration en bout de tige, l’appui a été repris à la sixième semaine postopératoire.

-1 cas de fracture du fémur autour de la prothèse, avec un enfoncement de la tige fémorale à la reprise de l’appui ayant nécessité une reprise de la tige fémorale par prothèse cimentée et ostéosynthèse par plaque vissée de LEFEVRE.

-1 cas d’atteinte incomplète du nerf sciatique touchant essentiellement les muscles releveurs du pied, qui a récupéré en 4 mois.

-1 cas de refend du bord supérieur du cotyle, lors de l’impaction du métal Back, qui a nécessité une reprise différée de l’appui à la sixième semaine postopératoire.

Fracture fémur déplacée à 21jours et repris.

Complications immédiates :

Nous avons observé, parmi les 88 prothèses totales de hanche de la série, la survenue de 6 cas de complications immédiates (dans le premier mois postopératoire) soit 6,8 % de la série :

-1 cas de luxation précoce à un mois : il s’agissait d’une luxation antérieure, elle s’est produite précocement un mois après l’intervention. Elle était en rapport avec un col trop court. Un changement du col de la prothèse a été effectué, l’association col court droit-tête moyenne a été remplacée par un col long droit-tête moyenne. La patiente n’a plus présenté par la suite de luxation de sa prothèse totale de hanche.

-2 cas d’embolie pulmonaire : les deux patients ayant présenté une embolie pulmonaire postopératoire avaient bénéficié d’une prévention antithrombotique par héparine de bas poids moléculaire. Le diagnostic et le traitement ont été immédiats, les patients n’ont présenté aucune séquelle. Un cas, il s’agissait d’une arthroplastie bilatérale à une semaine d’intervalle et l’embolie pulmonaire est survenue au décours de la deuxième intervention.

-1 cas de retard de cicatrisation, ayant nécessité une reprise de la cicatrice à la troisième semaine postopératoire.

-1 cas d’inégalités de longueur des membres inférieurs de 15mm, ayant nécessité une reprise chirurgicale au quinzième jour postopératoire, avec changement de la tige fémorale surdimensionnée et suspendue, la tige fémorale ANCA de tailles 14 a été remplacée par une tige ANCA de tailles 13 avec une très bonne stabilité primaire.

Complications secondaires :

Nous avons observé, parmi les 88 prothèses totales de hanche, la survenue de 2 cas de complications secondaires soit 2,3 % des cas :

-1 cas d’infection profonde de la prothèse totale de hanche : celle-ci s’est manifestée 18 mois après l’intervention, sur une hanche déjà opérée d’une ostéotomie fémorale, pour ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, dans un autre service, le germe isolé était un staphylocoque doré Méti-résistant. La reprise chirurgicale a été effectuée en un temps dans un autre service associée à une triple antibiothérapie adaptée.

1 cas de douleur antérieure de cuisse en bout de tige : il n’existait aucun signe ni clinique ni radiographique (radiographie et tomodensitométrie de hanche) de descellement de la prothèse, les bilans biologiques inflammatoires sanguins (NFS, VS, CRP) étaient normaux ainsi que la scintigraphie aux polynucléaires marqués éliminant une infection profonde de la prothèse. Il existait cependant une hyperfixation en bout de tige sur la scintigraphie aux technicium 99m, sans signe radiographique de « stress schielding ». Cette douleur de cuisse a nécessité une reprise de la prothèse totale de hanche, 15 mois après la primo implantation, avec mise en place d’une tige fémorale cimentée JVC 2 à appui horizontal trochantero-diaphysaire, les douleurs de cuisse ont disparues par la suite.

Discussion :

Les critères définissant la réussite d’une arthroplastie totale de hanche sans ciment comportent : une fixation prévisible de la prothèse au squelette malgré les différences de qualité osseuse, d’âge et d’étiologie ; la possibilité de pose de la prothèse dans les cas difficiles par des chirurgiens de niveau d’habileté et d’expérience différents ; et un bon résultat à long terme sans causer de pertes osseuses sur l’os receveur, malgré le phénomène d’usure du polyéthylène. Cette usure doit être la plus faible possible de façon à limiter ou à éviter l’ostéolyse. C’est un problème de tribologie mais aussi de positionnement des implants, plus particulièrement de l’implant cotyloïdien.

Un groupe de patient pose un problème particulier au chirurgien réalisant une arthroplastie totale de hanche, il s’agit des patients jeunes à espérance de vie élevée où celui-ci est confronté au problème de longévité de l’implant et de conservation du capital osseux dans le cas où une reprise de la prothèse serait nécessaire.

Dans notre série, la moyenne d’âge est de 52,6 ans avec des extrêmes de 29 à 69 ans, l’arthroplastie totale de hanche a été réalisée chez des patients jeunes.

Malgré les progrès des techniques de cimentation, les prothèses cimentées chez les patients jeunes comportent un taux élevé d’échec (8,11,12,13,14,23,25,42) , avec des taux de descellements aseptiques élevés tant au niveau fémoral qu’acétabulaire (entre 0 et 51%). Il en est de même avec les prothèses sans ciment à effet de surface poreux (24,36).

Les tiges fémorales recouvertes d’hydroxyapatite semblent donner, dans les différentes séries de la littérature, des résultats satisfaisants à moyen terme et long terme.

Les résultats cliniques ont été appréciés sur les cotations de Merle d’Aubigné et Postel (PMA) et le score de Harris (HHS). Ces deux scores se basent sur l’évaluation clinique de trois paramètres que sont la douleur, la mobilité et le retentissement fonctionnel (33,41).

Nous avons comparé nos résultats à différentes séries de prothèse de hanche qui sont résumées dans le tableau suivant :

Tableau 3 : Scores cliniques de différentes séries de la littérature.(nc = non côté)

Quelque soit le type d’implant utilisé et son mode d’ancrage osseux, les résultats cliniques au dernier recul des différentes séries sont globalement bon. Dans notre série, les scores PMA total moyen et HHS total moyen à la révision sont respectivement de 16,9 et 94,8 points. Ceux-ci sont superposables aux résultats de la littérature. Il en est de même lorsque l’on considère séparément la douleur, la mobilité ou la fonction de la hanche opérée.

Les résultats radiologiques ont été appréciés selon le score de Engh-Massin et les scores ARA fémoral et cotyloïdiens en étudiant :

Les lignes réactives :

Nous avons retrouvé dans la série 31 hanches sur 85 qui présentaient des lignes réactives autour de la partie non revêtue d’hydroxyapatite de la tige fémorale. Aucune tige fémorale ne présente de lignes réactives autour de la partie revêtue, dans le tiers proximal de la tige fémorale, il n’a pas été non plus retrouvé de liserés autour des tiges fémorales.

La signification de ces lignes réactives, autour de la partie non revêtue de la tige, correspond à une adaptation nécessaire entre la rigidité de la tige et l’élasticité osseuse, sans transferts directs os-prothèse des lignes de contraintes. La présence ou non de ces lignes dans cette partie non réhabitable dépend essentiellement de la forme du canal médullaire et de l’adaptation de la tige, ainsi que du gradient d’élasticité du fût osseux, différents selon les individus en fonction de l’âge et du morphotype.

Nous n’avons retrouvé aucune ligne réactive autour de la partie revêtue d’hydroxyapatite de la tige fémorale, ce qui peut être interprété comme un signe favorable d’intégration de la tige fémorale.

Ligne réactive

Les hypertrophies corticales :

L’analyse des modifications corticales autour de la tige fémorale a montré qu’il existe dans notre série une hypertrophie corticale dans 31 % des cas, ce qui est comparable à ce que l’on retrouve dans la littérature. On dénombre 10 cas d’épaississement en zone 3 de Gruen, 7 cas d’épaississement localisé en zone 5 et 10 cas d’épaississement global.

Il n’y a jamais eu de douleurs de cuisse, spontanées ou provoquées par la percussion en regard de ces épaississements corticaux lors de l’examen clinique.

Dans le seul cas de douleur de cuisse spontané, la radiographie ne montre pas d’épaississement cortical sur le fémur.

Nous avons interprété ce remodelage osseux comme un signe supplémentaire d’adaptation de l’os porteur aux nouvelles conditions biomécaniques de l’os prothésé selon un procédé analogue à un remodelage de cal osseux post-fracturaire. À noter que ce phénomène « d’adaptation » du contenant au contenu est à rapprocher des épaississements corticaux « en virole », en pointe de tige, retrouvés à long terme et rapportés à propos des tiges cimentées de type Charnley-Kerboul, sans aucun phénomène douloureux.

Parmi les 10 cas d’épaississement cortical isolé en zone 3, on dénombre 3 cas associés à une varisation secondaire de la tige fémorale. Malgré cela ces trois cas de varisation secondaire ont des scores cliniques de Merle d’Aubigné et de Harris bon ou excellent, et ne présentent aucune douleur de cuisse ni spontanée ni provoquée. Le fait que ces patients ne présentent pas de douleurs et ont d’excellents scores cliniques nous amène à penser que la tige est stabilisée dans le fémur. La radiographie traduit la varisation de la tige qui s’est faite puis la prothèse s’est stabilisée.

Le remodelage du calcar :

L’étude du remodelage du calcar a montré l’existence, dans notre série, de 15,3 % d’atrophie partielle et 2,3 % d’atrophie majeure. Les cas d’atrophie majeure du calcar sont associés à une varisation secondaire de la tige fémorale. Le calcar est une zone chirurgicale très particulière où la structure osseuse se continue avec la partie interne du col prothétique. En fait, cette zone pour un fémur non prothésé correspond au passage de l’axe préférentiel des lignes de force, depuis le fût diaphysaire jusqu’à la zone acétabulaire. La substitution par un col prothétique va induire des modifications majeures dans la distribution de ces lignes de force, et donc de cette zone du calcar, en partie selon les lois de Wolff. Une atrophie partielle signifie un « by-pass » des lignes de contraintes directement de la zone métaphysaire de la tige au bassin via le col prothétique. Certains parlent à ce sujet de « stress shielding » interne, ce qui est vrai au sens biomécanique, laissant la connotation péjorative du stress-shielding du grand trochanter. Engh (27) fait ainsi d’une atrophie modérée du calcar un signe favorable de fixation proximale de la tige prothétique. Par contre, une atrophie majeure est toujours un signe de varisation secondaire, par excès de contraintes. Elle est souvent associée à une hypertrophie corticale isolée en zone 3 de Gruen. Les atrophies majeures du calcar que nous avons rencontrées ne sont pas associées à une ostéolyse majeure du calcar.

Nous n’avons retrouvé aucun cas d’hypertrophie du calcar, ce signe traduit une tentative du col fémoral pour stabiliser les tiges à fixation distale incomplète ou à fixation proximale insuffisante qui est souvent associée à un piédestal instable et une ligne réactive proximale en zone 1 et 7 de Gruen.

Les ostéolyses :

Le problème majeur des arthroplasties totales de hanche comportant un couple de frottement métal-polyéthylène est l’usure du polyéthylène avec formation de débris d’usure, entraînant une réaction inflammatoire macrophagique , due à la résorption des débris de polyéthylène, et s’accompagnant d’une ostéolyse tant au niveau fémoral qu’ acétabulaire, qui a pour conséquence un descellement des implants,surtout cotyloïdien puis fémoral, à plus ou moins long terme. Cette évolution a directement sous sa dépendance la longévité des prothèses totales de hanche. Ces ostéolyses notamment au niveau fémoral ont souvent été rapportées dans les séries de prothèses cimentées, avec l’existence d’ostéolyses étendues, expansives et multifocales niveau des corticales fémorales. (34,35)

Dans notre série 84,7 % des tiges fémorales n’ont aucune ostéolyse ni cavitation des corticales, 12,9 % présentent une ostéolyse isolée du calcar et 2,4 % présentent une ostéolyse proximale limitée aux zones 7b, 1a et 1b de face et 14c, 14b, 8a et 8b de profil. Il n’a été retrouvé aucune ostéolyse ni étendue ni expansive ni multifocale au niveau de la tige fémorale dans toute la série et ce malgré une usure annuelle moyenne du polyéthylène de 0,28 mm.

Ces données confirment que le revêtement circonférentiel d’hydroxyapatite limite l’ostéolyse induite par les particules d’usure au niveau fémoral, et constitue une véritable barrière aux débris d’usure (10,18,30,46)

L’étude des scores radiographiques montre une repousse osseuse constante sur toutes les tiges fémorales de la série, en effet aucune prothèse fémorale n’a été considérée comme instable ou présentant une encapsulation fibreuse selon le score de Engh-Massin. Ces résultats suggèrent le rôle favorable d’un revêtement d’hydroxyapatite proximal sur la stabilisation des tiges fémorales. Nous retrouvons ces résultats favorables dans les séries D’Antonio (17) et Geesink (30).

Le taux d’échec mécanique de la tige fémorale :

Nous avons analysé le taux d’échec mécanique de la tige fémorale, qui correspond aux cas de reprise pour descellement aseptique et aux tiges descellées radiologiquement.

Dans notre série aucune tige fémorale n’a été reprise pour descellement aseptique et aucune tige fémorale n’a été considérée comme instable selon le score de Engh ou descellée radiographiquement. Le taux d’échec mécanique de la tige fémorale ANCA FIT dans cette série de 88 prothèses totales de hanche est de 0 %.

Ce taux est comparable aux différentes séries de la littérature comportant des tiges fémorales recouvertes d’ hydroxyapatite. Il est cependant meilleur que le taux des séries de prothèses totales de hanche comportant des tiges fémorales sans ciment à effet de surface poreux et aux séries de prothèses totales de hanche dont la tige fémorale est cimentée. Les différentes séries sont représentées dans le tableau ci-dessous :

Il en résulte que la tige fémorale ANCA, dans notre série, donne de bons résultats comparables aux autres séries de prothèses recouvertes d’hydroxyapatite de la littérature ; en effet, nous n’avons observé aucune ostéolyse fémorale distale dans notre série, de plus la migration de l’implant dans le fut fémoral couramment imputé aux implants sans ciment sans collerette n’est pas confirmée dans notre expérience. Et surtout nous n’avons rencontré aucun échec mécanique fémoral et aucun descellement de la tige fémorale dans toute la série et ceci malgré une usure annuelle élevée du polyéthylène(0,28mm/an), ce qui confirme le rôle de barrière que joue le revêtement circonférentiel d’hydroxyapatite aux particules d’usure du polyéthylène (10,18,30,46) .

Les résultats de notre série sont marqués par un faible taux de complications :

En ce qui concerne les complications classiques des prothèses totales de hanche, nous retrouvons des taux de complications inférieurs aux données de la littérature.

Avec un cas de luxation sur 88 prothèses totales de hanche soit 1,13 % des cas, le taux de luxation de PTH est inférieur aux autres séries recensées dans la littérature (28,47) avec des taux évoluant entre 3 et 6 % en moyenne. Ceci peut s’expliquer par un bon positionnement de l’implant acétabulaire aussi bien dans le plan frontal que dans le plan horizontal, en effet l’orientation moyenne dans notre série de l’implant acétabulaire dans le plan frontal est de 44,49° et surtout 80 % des cotyles ont un positionnement idéal dans le plan frontal.

De plus, on constate dans notre série que les cols les plus souvent utilisés étaient des cols droits (36,4 %), viennent ensuite les cols antéversé de 8° (27,3 %) et les cols varisés et latéralisés (24,1 %). Le taux des cols autres que droits utilisés dans cette série est important, leur emploi a contribué, en plus de l’équilibrage de la balance rotatoire et du réglage de la longueur du membre inférieur, à augmenter la stabilité des prothèses de hanche. Ils ont permis de corriger un positionnement non optimal d’une ou des deux pièces prothétiques et de restituer le bras de levier du moyen fessier en agissant sur la médialisation ou la latéralisation du fémur prothésé, dans le but de se rapprocher le plus possible de l’anatomie d’une hanche normale.L’utilisation d’un col modulaire a permis de diminuer le taux de luxation de prothèse de hanche tout en améliorant la balance rotatoire.

Avec un cas d’infection profonde de la hanche prothétique soit 1,13%, notre série est comparable aux autres études présentées dans la littérature (32).

Cependant ce cas d’infection profonde n’est pas survenu sur une hanche vierge. Ce patient avait été pris en charge dans un autre service pour une fracture du col fémoral qui avait été ostéosynthésée par vissage en triangulation, elle s’était compliquée d’une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale l’année suivante, pour laquelle une ostéotomie fémorale de varisation avait été réalisée. L’arthroplastie totale de hanche a été effectuée deux ans après cette dernière intervention. Dans ce cas, la hanche avait donc été opérée deux fois avant la réalisation de l’arthroplastie, augmentant donc le risque infectieux.

Si l’on regarde, dans la série, le taux d’arthroplasties réalisées sur des hanches déjà opérées au moins une fois, on remarque qu’il est élevé : 22,7% soit 20 cas sur 88 :8 cas de fractures du cotyle opérées dont 1 cas s’est compliqué d’une arthrite septique, 4 cas de forages de la tête fémorale pour ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, 2 cas d’ostéotomies fémorales de valgisation associés à une butée extra-capsulaire de la hanche, 3 cas d’ostéotomies du bassin de Chiari sur des luxations congénitales de hanche, 2 cas d’ostéotomies fémorales de varisation et de dérotations du fémur sur des luxations congénitales de hanche,1 cas de fracture du col fémoral ostéosynthésée, avec nécrose secondaire de la tête fémorale traitée par ostéotomie fémorale de varisation.

On peut donc considérer que le taux d’infection profonde de cette série est très faible dans la mesure où il est de 0% sur les hanches vierges de toute chirurgie antérieure. On peut en déduire qu’une asepsie rigoureuse a été respectée lors du geste chirurgical et que le recours à une antibioprophylaxie par vancomycine intraveineuse, jusqu’à l’ablation des drains de redon, pour toutes les hanches déjà opérées a été efficace.

Nous avons retrouvé 19 cas, soit 21,6% des cas, de fissures per-opératoires du calcar.

Fissure du calcar à 7 ans de recul

Depuis le début de notre expérience de la tige fémorale ANCA FIT nous avons été confronté à deux types de fissuration per-opératoire du calcar qui ont des conséquences différentes sur la stabilité prothétique.

Le premier type de fissuration survient lors de l’impaction de la tige définitive lorsque le diamètre médio-latéral de la prothèse est inadapté au diamètre médio-latéral du col fémoral, il se produit alors une fissuration médiale du calcar dans le plan frontal au dessus du petit trochanter. Le vissage de la fissure se fait d’arrière en avant, et n’a pas de conséquences sur la stabilité primaire de l’implant fémoral.

Le deuxième type de fissuration est dû à une inadaptation du diamètre antéro-postérieur de la tige fémorale au diamètre antéro-postérieur de la partie médiale du col, il se produit alors une fissuration sur la partie médiale de la corticale antérieure du col fémoral. Cette fissuration peut compromettre la stabilité rotatoire de la prothèse et peut se compléter en fracture descendant le long du fémur lors de l’impaction de la tige définitive, et pose un problème d’ostéosynthèse.

Le type de fissuration rencontré dans cette série a toujours été du premier type et toutes ont été ostéosynthèsées de principe par un vissage en direct, car il s’agissait du début de l’utilisation ce cet implant et que nous ne voulions pas faire courir un risque supplémentaire lié à cette fissuration.

Nous avons été confronté au deuxième type de fissuration du calcar chez des patients n’appartenant pas à cette série , dans un cas nous avons été amené, après avoir cerclé la fissure et devant un déficit de stabilité rotatoire de l’implant, à cimenter la tige fémorale.

Dans la littérature, le taux de fissuration du calcar varie entre 4 % et 22 % (31,48). Cette complication est inhérente à la technique qui a pour but de remplir en « press fit » la partie proximale du canal fémoral (44).

Nos résultats peuvent s’expliquer par le fait que cette série correspond au début de notre utilisation des prothèses ANCA FIT, ils entrent dans le cadre de la courbe d’apprentissage de cette technique d’arthroplastie totale de hanche. Depuis nous sommes moins confronté à ce type de complication.

Nous avons noté que la survenue d’une fracture du calcar n’a eu aucune incidence significative ni sur les résultats cliniques (PMA et HHS) ni radiographiques (Engh, ARA fémur) quand on les compare aux fémurs sans fractures (p>0,05).

En ce qui concerne les deux autres cas de fissure et fracture du fémur, un cas est une fissuration per opératoire en bout de tige qui a retardé la reprise de l’appui à six semaines et a consolidé sans conséquences ni sur le score clinique ni sur le score radiographique, l’autre cas est une fracture per opératoire du fémur passée inaperçue, elle s’est déplacé à la troisième semaine postopératoire avec un enfoncement significatif de la tige fémorale ayant nécessité une reprise chirurgicale.

Les douleurs de cuisse représentent une complication classique de l’arthroplastie totale de hanche sans ciment, elles sont un facteur d’échec de ce type de chirurgie pouvant amener au changement de l’implant fémoral. Dans notre série nous avons recensé un cas de douleur de cuisse au dernier recul soit 1,13 % des cas, associée à des douleurs du pli de l’aine et de la fesse. Cette douleur était qualifiée de modérée. Elle était associée à des scores PMA et HHS mauvais et moyen et des bons scores radiologiques ( Engh global : reéhabitation confirméé, ARA fémur total à 5). Il n’a pas été retrouvé sur les clichés radiographiques de signes de « stress shielding ». Cette douleur était associée à un descellement du cotyle, comme l’évoquaient les douleurs de l’aine et de la fesse, avec une usure importante du polyéthylène nécessitant une reprise chirurgicale au quinzième mois. La tige fémorale ANCA FIT a été changée, elle avait une bonne tenue dans le fut fémoral, une tige J.V.C 2 à appui horizontal a été cimentée et le cotyle reconstruit par une greffe osseuse associé à un anneau de soutient de Ganz.

Une forte prévalence de douleurs de cuisse a été reportée, dans différentes séries de la littérature, après arthroplastie totale de hanche. (3,6,26,37,38,39).Nos résultats, pour ce type de complication, sont meilleurs comparés aux différentes séries de la littérature utilisant un revêtement d’hydroxyapatite (16) : dans une étude multicentrique américaine sur 324 prothèses totales de hanche Capello dénombre 10 % de douleurs de cuisse invalidante (7) ; nos résultats sont bien meilleurs que ceux des séries utilisant des prothèses à revêtement poreux (3).

Une cause souvent évoquée est un ajustage trop serré de la queue d’une tige trop rigide dans le canal fémoral. Une autre cause possible est une fixation secondaire très lente source de douleurs avec défaut de fixation de la tige.

La faible prévalence de douleurs de cuisse dans notre série peut être attribuée à la bonne stabilité axiale et torsionnelle de la tige fémorale dans sa partie proximale.

Les ossifications péri-articulaires de la hanche prothétique rencontrées dans notre série sont en majorité bénignes, avec une large majorité de stade 1 de Brooker (14 cas sur 19). Nous n’avons recensé aucune ossification péri-prothétique de stade 3 et 4 de Brooker.

La fréquence de leur survenue (22,4 %) reste légèrement inférieure aux autres séries de la littérature quel que soit le mode d’ancrage des prothèses (4).

Conclusion :

L’implant fémoral ANCA FIT recouvert d’hydroxyapatite donne à moyen terme des résultats satisfaisant comme nous le montre les résultats de notre étude.

La morphologie de la tige fémorale ANCA permet de s’adapter à la majorité des morphotypes fémoraux, elle permet en effet d’obtenir un remplissage métaphysaire optimal du fémur et la stabilité primaire garante d’une bonne ostéointégration de l’implant. Le revêtement de l’implant par une fine couche circonférentielle d’hydroxyapatite, dans son tiers proximal, assure une stabilité secondaire efficace et durable dans le temps.

Cependant certaines situations peuvent compromettre la stabilité primaire de l’implant fémoral : un CFI (canal Flare Index) élevé souvent rencontré chez des patients âgés ou ostéoporotiques, une dysplasie fémorale sévère, rencontrée dans les séquelles de luxations congénitales de hanche avec une antéversion du col fémoral et une hélitorsion fémorale importante, pour lesquelles l’utilisation de cols rétroversés de 15° permet dans certains cas de contrôler cette antéversion exagérée, mais dans les autres, l’utilisation d’une tige fémorale sur mesure est nécessaire.

L’utilisation des cols modulaires apporte le complément nécessaire à la restauration de l’anatomie initiale de la hanche quelles que soient les indications et a contribué à l’augmentation de la stabilité prothétique, avec un faible taux de luxation rencontré dans cette série (1 cas), à équilibrer au mieux la balance rotatoire et à restituer une isolongueur des membres inférieurs. Elle nous a aussi permis, dans un cas, de résoudre un problème de d’instabilité antérieure, en allongeant le col fémoral, simplifiant ainsi le geste de reprise. Ils permettent aussi le réglage fin de la prothèse totale de hanche en per opératoire, en fonction de la stabilité de la prothèse, de la longueur des membres inférieurs et de la mobilité de la prothèse avec notamment l’équilibre de la balance rotatoire.

Malgré une usure importante des inserts en polyéthylène des cotyles TMF, nous avons montré dans ce travail que le revêtement circonférentiel d’hydroxyapatite dans le tiers proximal de la tige fémorale permet une excellente intégration de la tige à l’os receveur et constitue une barrière efficace aux débris d’usure du polyéthylène.

Cette usure des inserts en polyéthylène et l’ostéolyse cotyloïdienne qu’elle engendre nous a amené à choisir un autre couple de frottement, depuis 1999, avec l’utilisation du cotyle ANCA FIT, chez les sujets jeunes et actifs, avec un couple céramique-céramique moins pourvoyeur d’usure.

L’ensemble des résultats de cette série est satisfaisant à moyen terme et permet de valider l’utilisation de la tige fémorale modulaire ANCA FIT recouverte d’hydroxyapatite dans les primo implantations prothétiques chez des patients jeunes. Ces résultats doivent être confirmé à long terme.

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